建议内容：

    我市在一九九七年作为城镇职工基本医疗保险试点地区，现已全面推行了多年，在实施职工医疗保险中，参保企业和职工提出了以下几方面的意见：
    一是个人医疗帐户计入比例不应下调，如2003年前46周岁以下的按4.5%计入；46周岁以上的按6%计入；2004年后缴费基数逐年大幅度提高，而个人医疗帐户计入比例却进行了下调，如46周岁以下的下调到3.5%，46周岁以上的下调到4.5%。这样的调整显然是不合理的。
    二是2004年以后下调了个人医疗帐户计入比例，而参保职工的住院费报销比例却没有提高，据了解大约只能报销50%左右，职工个人负担部分远远超出医保规定的比例。高额的住院费，使很多参保职工难以承受。
    三是参保后的企业和职工按月按时上缴医疗保险费。而定点医院（文登中心医院）支付报销住院费，却一拖再拖，短则3个月，长则半年，医院和医保部门相互推诿，医院讲钱未到位，医保部门说已拨款了，造成职工出院后住院费报销难。
    以上这些问题，参保企业和职工意见很大，这对城镇职工医疗保险的推行带来了不利的影响，没有达到保障城镇职工基本医疗需求的目的。

                                                               代表姓名:毕建秀
答复内容：

毕建秀代表:
    您提出的《关于对职工医疗保险的几点意见》的建议收悉，现答复如下：
    一、关于个人帐户比例调整问题
    威海市职工医疗保险制度改革于1997年4月1日起正式启动，实行县级统筹。改革初期，文登市企业参保率较高，达到了98%，短时期内基金支付相对稳定。然而，由于当时国家没有统一划入个人账户标准，文登市的个人帐户设置过高（超过全国平均水平26个百分点），这虽然有益于职工门诊医疗消费，但却造成了社会统筹基金过少（全市年人均占有医保金不足600元），因病住院职工医疗费用结算压力越来越大。特别是文登市由于历史的原因（革命老区、老工业基地），与其他县级市相比退休职工比较多（占参保职工的18%），二等乙级以上革命伤残军人也比较多（占参保职工4%，几乎占全国的1%），这部分人员年龄大、医疗消费旺盛，给医保统筹基金带来很大压力。据统计，医保改革8年来，18%的退休人员花去了78%的社会统筹基金，严重时，基金超支300多万元。极大地影响了文登市职工医疗保险的健康发展，调整完善包括个人医疗帐户在内的医保政策刻不容缓。
    2003年下半年起，文登市先后召开了参保单位、医疗单位、参保职工及人大、政协、市委、市府有关人员不同层面的多个座谈会，对个人帐户和社会统筹金比例等问题广泛征求意见，并经过两次市长办公会讨论，制定通过了新的《文登市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(文政发〔2003〕60号),在个人帐户的设置上，较原规定调低了年轻职工个人帐户，规定，随着年龄的增加，个人帐户计入比例逐年增加，最多的可达7.5%，比原来比例还高，这充分考虑到大龄职工、退休职工医疗消费旺盛的情况。新的《暂行规定》实施以来，取得了明显成效，从2004年1月1日起实施到2004年底，当年新增参保职工13000多人，补缴医保金2448多万元，社会统筹基金支付能力明显增强。这对那些因重病住院花销巨额医药费的参保职工无疑是雪中送炭，也为特困企业退休人员实行社会统筹救助、将破产（倒闭）企业退休人员纳入城镇职工基本医疗保险，提供了强有力的基金支撑。据了解，目前文登市已将1000多名破产倒闭和名存实亡企业的退休人员纳入职工医疗保险，为全市社会稳定作出了重大贡献。山东省劳动和社会保障厅于2003年11月和2004年3月，先后两次来文登调研，推广这一经验，并以《文登市城镇职工基本医疗保险暂行规定》为蓝本，制定了《山东省人民政府关于完善城镇职工医疗保障体系有关问题的通知》，对文登市职工基本医疗保险做法进行全省推广。
    从全国其他地市来看，调整个人医疗帐户是医疗保险改革大势所趋。目前，全国大部分统筹地区个人帐户所占比例在总医保基金40%以下，山东省也规定个人帐户所占比例应在35%以下。尽管文登市调整后个人帐户比例由66%下降到56%，但在全国全省仍然是最高的地区之一。如北京市在职职工按用人单位缴纳的基本医疗保险费缴费基数的0.8-1%划入个人账户，退休人员按上年度全市职工月平均工资的4.3-4.8%划入个人账户；天津市在职职工按用人单位缴纳的基本医疗保险费的0.8%-1.2%划入个人账户, 退休人员按3.8%-4.4 %划入个人账户；而政策调整后的文登市在职职工划入个人账户比例仍高达3.5-4.5%。退休人员达到5.5-7.5%。这次个人帐户调整，文登市已充分考虑到原政策个人帐户比例较高，职工需要有一个逐步认同的过程，而未做一次性太大调整。从发展的眼光看，随着人的寿命的延长，退休人员的增加，3-5年后仍需要再调整。
    二、医疗保险报销比例问题
    据调查，文登市医疗保险并不存在报销比例低的问题，相反高于全省平均水平。
    按照国务院规定，职工医疗保险住院起付线应为年工资的10%，2003年全省社会平均工资为10200元，按规定起付线应为1000元，而文登市职工医疗保险住院起付线一、二、三级医院标准仅为：300元、500元、700元，而且住院医疗费用在起付标准以上，实行按就诊医院等级不同个人负担不同比例的制度规定，具体为：不足10000元部分，一级医院个人负担15％，二级医院个人负担18％，三级医院个人负担20％；10000元至30000元部分，一级医院个人负担8％，二级医院个人负担10％，三级医院个人负担15％。退休人员起付标准与在职职工相同，超过起付标准以上部分的个人负担比例为在职职工的一半，实际上，文登市退休人员医疗费个人承担部分平均不超过15%，这在全省也是很低的。特别是调整政策后，文登市加强了对医院支付医保统筹金的监督和审核，据统计，在2004年医疗收费政策性提高、医疗消费增长20%的情况下，参保职工个人承担减少了8%；参保人员平均自付医疗费为26%，大病救助也从10万元提高到12万元，最大程度地解决了职工看病难、消费高的问题。
    三、医疗保险社会统筹结算问题
    职工医疗保险社会统筹结算包括本市医疗费和转外就医医疗费两部分。由于各方面原因，过去也确有部分医院拖延参保人员结算社会统筹金的情况。目前，文登市已采取有效措施，重点抓好结算时限问题。2004年11月，文登市政府办公室下发了《关于职工医疗保险有关问题的通知》（文政办发〔2004〕39号），会后又专门召开了各定点医疗单位会议，进行贯彻落实。医保经办机构在与各定点医疗单位签订服务协议时，都限定了为职工结算的时限，各定点医疗单位也都向社会做出了公开承诺。据了解，2004年文登市各定点医院社会统筹基金都结算完毕。但是，也有部分参保职工因违反有关规定无法及时结算，如未经批准私自转院、医疗费单子放置过久等等。
    对无故不及时准确为参保人员结算医疗费的医院，文登市职工医疗保险事业处表示，要进一步加强管理，完善结算措施，严重违规的定点机构要撤消其定点资格，确保全市职工医疗保险健康发展。
    十分感谢您对医疗保险工作的关心和支持。

                                              答复单位：威海市劳动和社会保障局
                                                   二○○五年六月二十九日