建议内容：

威海市对慢性病患者的医疗费补助，近年是在逐步得到完善。威海市《关于职工基本医疗保险门诊慢性病医疗费补助有关问题的通知》中规定，“患门诊慢性病的参保人员应根据本人的病情和诊治需求，本着就近、方便的原则，自主选择一家定点服务单位。参保人员选择定点服务单位后，原则上年度内不予变更。”

在全市范围看，各大医院、一些医保定点服务药店，都可以申请办理个人慢性病，各自的标准不一样、各家的药品价格也不一样。在医院办理的慢性病额度、不能去药店买药；在药店办理的慢性病额度不能去医院检查身体。一些慢性病患者希望到中医院吃中药，也不能跨越定点的限制。同样的药品，价格各异。比如，苯磺酸氨氯地平片（络活喜）是一种常用降压药，市中医院是38.1元一盒，市立医院是38.08元一盒，燕喜堂药店是32.8元。慢性病患者希望享受到不同医疗机构的医疗实惠，在现行政策下，是行不通的。

为了方便就医，服务民生，医疗卫生部门换一个思路，这一难题就可以解决。建议将威海市《关于职工基本医疗保险门诊慢性病医疗费补助有关问题的通知》中规定的“患门诊慢性病的参保人员应根据本人的病情和诊治需求，本着就近、方便的原则，自主选择一家定点服务单位。参保人员选择定点服务单位后，原则上年度内不予变更”的规定，修改为“根据患门诊慢性病的参保人员的病情和诊治需求，实行额度总量控制，本着就近、方便的原则，自主选择定点服务单位”，就是改变以前通过社保审核的医疗部门来管慢性病控患者的医疗额度，转变为社保部门直接管控慢性病控患者的医疗额度，通过医保卡直接把医疗额度按月发放到患者帐户由于购买符合规定的药品和查体服务，由个人自主选择医疗服务结构。

这样的改变，更利于社保部门管理慢性病医疗额度，利于患者自主、方便就医，也利于医疗机构改善医疗服务水平、降低医疗价格。打破垄断、方便管理、群众受益。

                      代表姓名：贾国哲

答复内容：

尊敬的贾国哲代表：

您提出的“关于对慢性病患者实现市内医疗额度管理的建议”收悉，现答复如下：

一、我市门诊慢性病基本情况

近年来，我市始终以“健全医保体系，提高保障绩效，提升经办质量”为工作准则，不断扩大门诊慢性病的病种范围，加强对各门诊慢性病定点服务单位的工作监督与考察，严格准入和复查鉴定制度，切实提高参保人员的门诊慢性病保障水平。目前，我市医疗保险门诊慢性病工作总体运行稳健。

二、我市门诊慢性病定点服务单位的确定原则

我市根据合理布局、分类管理的原则，从综合定点医疗机构中择优确定门诊慢性病定点服务单位，为享受门诊慢性病医疗待遇人员提供优质、高效的服务。门诊慢性病参保人员根据本人的病情和诊治需求，本着就近、方便的原则，自主选择一家定点服务单位。定点服务单位的确定，为慢性病患者及时掌握、调节和诊治自身病情提供了良好的保障。

三、我市慢病保障制度与医保结算办法相结合

目前，我市医保支付方式采用“总额预付与病种（医疗服务项目）付费相结合”的医疗费用结算办法，根据各定点医疗机构近年来收治参保病人人次和费用、医疗费用自然增长幅度等多方面因素，确定各定点医疗机构的年度工作量和总费用定额等。每年年初将定额指标一次性下达给各定点医疗机构，每年度的初月先行预付定点医疗机构一个月的调节金，其后每月按月均定额结算，年终统算，从而建立了医疗机构工作量与总费用定额挂钩的弹性考核和激励机制，充分调动了定点医疗机构自我约束、自我管理的积极性，形成了“经办机构与定点医院齐抓共管”的模式。门诊慢性病保障制度建立在医保结算办法的基础之上，较好地约束了定点服务单位对患者的病情诊治、药方开具等方面的医疗费用支出，医疗机构在自我约束的前提下能更好的为门诊慢性病患者提供高水平的医疗服务。

四、全面推进病种定额结算制度

自2011年起，我们利用控费节省的基金，通过开展医保支付谈判，在全国首创了基本医疗保险病种（医疗服务项目）定额结算制度。按照参保人员自费数额较大、诊断清晰、治疗方法规范、费用易控的原则，选择确定定额结算病种或医疗服务项目（如尿毒症门诊肾透析、组织器官移植出院后使用抗排异免疫调节剂等），然后与定点医疗机构或药品供应商谈判。根据谈判结果，测算确定治疗该病种的定额标准，按定额标准与定点医院结算。超过定额标准部分，由定点医疗机构承担，参保人员个人不负担，低于定额标准部分，按定额标准支付。参保职工治疗定额结算病种或医疗服务项目“全免费”，居民根据病种不同，个人自负20%或40%。这一制度的建立和实施，充分发挥了医保基金的效能，取得了基金节支、医院盈利、群众减负三方共赢的效果。下一步，我们将继续深入推进基本医疗保险病种定额结算制度，认真组织好已实行病种的实施工作，加大推进力度，年内再扩大30个左右，在更大范围内解决参保群众因病致贫的问题。

五、切实加强管理，保障参保人员医疗待遇

进一步健全医疗保险监督管理机制，建设全市统一的医疗保险实时监控系统，加大现场稽查力度，综合施策，强化对定点医疗机构的监管。进一步强化责任落实，督导各定点医疗机构认真履行职责，配合经办机构做好门诊统筹病种的鉴定和日常管理，完善医疗机构的内部管理机制，规范医疗行为，为参保人员提供高效、便捷的服务。

威海市人力资源和社会保障局   

       2015年7月28日