建议内容：

当前，居民医疗保险制度对慢性病报销比例理论上大幅度提高，而实际参保居民并未得到实惠，存在着明显的不合理问题。

以一位长年患有高血糖、高血压的老人为例。2013年底，个人交纳医疗保险230元。2013年度门珍医疗费为8457元，其中不报销金额为232.52元，起付线500元，纳入报销金额7724.48元，按政策报40%，报销额为3089.79元。2014年底个人交纳医疗保险250元。2014年度门珍医疗费为8545元，扣除高血糖患者选择使用针剂治疗，同时使用药物治疗的费用；扣除不报销药物的费用。居民医疗保险统筹费用结算单写明医疗费发生额4268.2元，其中扣除个人负担300元，纳入报销金额3968.2元，按政策报80%，报销额为3174.56元。虽然报销比例由40%提升至80%。但居民，并没有得到提升40%的实惠。其原因主要是，2013年度对高血糖、高血压患者，除不纳入报销药物外，给予40%的报销。而2014年度高血压的患者，不论医疗费用多少，只能报500元。2014年度对高血糖患者，一种高血糖，分为两个病种，即选择胰岛素治疗、选择药物治疗两种。一个患者只能选择两种慢性病报销。高血压、高血糖患者，选择这两种慢性病报销，高血糖只能选择一种方式报销，另一种方法治疗的费用则由个人负担。2015年度，到二级以上医院开药，慢病门珍费只能报销65%。上述现象，明显不合理。

对此，建议一是要加大对参保居民慢病报销政策的宣传，让参保居民了解政策界限，以便有重点选择报销病种。二是凡是纳入居民医保同一种慢病报销的病种，只要是纳入报销范围内的针剂、药物,不论是针剂还是药物，不论是一级还是二级医院都应按照一定比例或者一定数额报销。不能因为是一种慢病，而人为地分为两种慢病来区分对待。如果照其理论，把一种慢病因吃三种药物而分三种慢病报销，是明显不合理的。

                                            代表姓名：王思智

答复内容：

尊敬的王思智代表：

您提出的“关于改变医保对慢性病报销比例不合理的建议”收悉，现答复如下：

一、我市居民基本医疗保险门诊慢性病报销的基本情况

《威海市居民基本医疗保险暂行办法》（威政发〔2013〕60号）自2014年1月1日实施以来，居民个人缴费设一档和二档，一档为每人每年80元，二档为每人每年230元。《关于调整2015年居民基本医疗保险筹资标准的通知》（威人社发〔2014〕58号）对2015年居民基本医疗保险筹资标准进行调整，一档缴费100元，二档缴费250元。参保居民经鉴定符合门诊慢性病准入标准的可享受门诊统筹医疗待遇，包括普通门诊慢性病和特定门诊慢性病。普通门诊慢性病起付标准为100元，起付标准以上的费用报销比例为60%，按一档、二档缴费的，年度支付限额分别为500元、1000元。特定门诊慢性病起付标准为300元，超过起付标准的门诊医疗费用与住院医疗费用合并计算，支付比例按住院医疗费用支付比例报销，其中慢性肾功能衰竭门诊透析及器官移植手术后抗排异治疗实行定额结算，报销比例为80%。

二、我市居民基本医疗保险门诊慢性病报销政策不断完善

1、为进一步提高参保居民门诊慢性病医疗保障水平，我市自2014年7月1日起，参保居民鉴定为患糖尿病胰岛素治疗单一病种的，可在参保地选定一所特定门诊慢性病定点医疗机构治疗，也可就近选择一所乡镇医院（社区卫生服务中心）或实行镇村一体化管理的村级卫生室治疗，极大地方便了城乡居民就医，也缓解了大医院就医难的问题。另据《威海市人力资源和社会保障局关于基本医疗保险门诊慢性病有关问题的通知》（威人社字〔2014〕47号），自2015年起，我市新增及修订了部分门诊慢性病补助病种，现行门诊慢性病补助病种已增至74种（补助病种名单可在威海市人力资源和社会保障局网站查询）。

2、医保经办机构对定点服务单位实行定额管理，根据历年医院门诊慢性病结算支付情况量化指标，由医院负责门诊慢性病统筹基金的支付运行，社保稽查部门也会定期检查医院的运行情况。在门诊统筹基金收支平衡的前提下基本能满足参保居民门诊慢性病就医需求，多数参保居民比较满意。

3、“建议”反映的一个门诊慢性病患者只能选择两种慢性病报销、糖尿病患者只能选择胰岛素或非胰岛素一种治疗、一种门诊慢性病服用多种药物却按照患有三种慢性病申请办理的情况，经了解，文登区社保中心依据《文登市人力资源和社会保障局关于基本医疗保险医疗结算办法的通知》（文人社发〔2013〕56号），确有上述规定。现行门诊慢性病未实行行政区域内统筹，参保对象只能按照参保地所属医疗保险经办机构相关政策享受相应医保待遇。下一步，我市将积极推进社保经办服务一体化建设，统一全市政策制度和经办流程，突破地域限制，各级经办机构将按照统一的政策在同一平台为全市参保对象提供“同城、同质、同效”服务。

三、加强管理，维护参保居民利益

全市社保经办机构将进一步加强定点服务单位监督管理，确保参保对象发生的门诊慢性病医疗费用通过信息管理系统及时上传，不得以定额结算为由降低医疗服务质量，杜绝分解病种降低报销门诊慢性病报销额度的现象。

             威海市人力资源和社会保障局   

                               2015年7月28日