建议内容：

现行医保基金“统筹基金”与“个人账户”两大构成资金使用比例失衡，致使在“统筹基金”使用率很高的情况下，居民自付比例居高不下，而与此同时，众多“个人账户”上的巨额资金仍在“沉睡”，并且资金套现情况严重，未能实现医疗保险风险共济的机制作用，故建议降低或取消医保“个人账户”费用所占医疗保险整体费用，提高“统筹基金”费用，提高医保报销标准及比例，将医保费用最大程度用于急需人群，进一步解决“看病贵”的问题。

一、背景和问题

(一)“统筹基金”与“个人账户”的由来

改革开放以后，为建立现代化的社会保障体系，1998年国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。《决定》中规定，我国基本医疗保险由统筹基金和个人账户两部分构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。同时《决定》要求，统筹基金和个人帐户划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。并确定了统筹基金的起付标准和最高支付限额。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。

（二）“统筹基金”与“个人账户”的现状

经过16年的发展，现已建立起了适应我国国情的现代化医疗保险体系，“统筹基金”与“个人账户”这两大构成起到了不可忽视的作用。其中，“个人账户”强调了个人对自身健康的责任，建立起了个人医疗资金积累机制，成功引入市场机制，让参保人自发养成节约医保金的习惯，从而减少医保费用的滥用和超支。

但随着社会的发展，人民生活水平的提高，改革进一步深化，“统筹基金”与“个人账户”两大构成资金使用比例日益失衡，导致医保统筹基金使用率很高的情况下，居民自付比例居高不下（约为33%），而与此同时众多个人医保账户上的巨额资金一直在“沉睡”，没有发挥互补作用。

据人社部2013年度统计公报显示，城镇职工医保个人账户积累资金达3323亿元，平均每个账户沉淀约1200元。预计2014年度将突破4000亿元。

与之相对的是，社会统筹账户的情况不乐观——目前，三类基本医保包括城镇职工医保、城镇居民医保和新农合，均已身陷当期收不抵支的泥沼中。人社部公布的统计年鉴显示，2010年一些地区职工医保已出现当期收不抵支的情况。2013年全国有225个统筹地区的职工医保资金出现收不抵支，占全国城镇职工统筹地区的32%，其中22个统筹地区将历年累计结余全部花完；在居民医保方面，2013年全国有108个统筹地区出现收不抵支，各项医保支出增长率均超过了收入增长率；新农合的资金使用情况也不容乐观。从国家卫生计生委统计年鉴来看，2012年度已有10个省份新农合基金使用率超过100%。上述统计数据意味着大量的统筹地区当期已收不抵支，动用了累计结余资金。2013年度结余率只有2%，一些统筹地区基金已“穿底”。

（三）“统筹基金”与“个人账户”存在的问题

1、“统筹基金”不足，“个人账户”又无法补充，不能实现风险共济，未将资源集中到急需人群手中，促使医保资金贬值严重，加剧医疗不公平，加剧“看病贵”的现象。

2、“个人账户”管理混乱，不仅无法有效补充医保费用，还存在资金套现等流失现象，未起到医保基金的保障作用。

二、原因分析

（一）政策因素

根据1998年颁布的《决定》，我国职工医保采取“统账结合”模式，即由社会统筹账户和个人账户组成，保费由职工单位和职工个人共同缴纳，大约为职工工资水平的8%。

同时，我国大部分地区个人账户一般只用于支付起付线以下的门诊费用，以及在药店购药的费用，只有极少部分地区允许将个人账户资金用于支付门诊大病统筹费用，以及住院起付线以下费用。

对于统筹基金来说，对参保人的补偿水平高低，是决定医保结余多寡的关键因素之一。而个人账户资金基本不受补偿水平的影响。在我国参保城镇职工中，大部分是在职职工，得了“小病”，多数人会选择自费买药，患“大病”报销医药费也只是动用统筹账户资金，很少使用个人账户资金。退休职工不用缴费，由于老龄化程度加深，各地从社会统筹划入老年人个人账户的资金越来越多，达到统筹基金总额的30%，这笔资金不能用于住院费用补偿，沉淀下来数量也相当可观。

（二）个人账户所有权主体定位模糊，不具有风险分担机制，用于医保的作用有限。

根据1998年《决定》，“个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承”、“基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，不得相互挤占”。这就使得“个人账户”中的资金既是医疗保险费，又是个人工资的一部分，即使是企业缴纳的部分，那也是职工本人劳动力成本的一部分，人们一般理解为‘这是我自己的钱’。并且只能单独使用，造成了所有权模糊、功能定位不清。

同时，现行个人账户的资金是以保险的名义收取的，而保险是一个风险分担的机制，那就是‘众人为一，一人为众’。一个人支付的保险费，当他生病时可以得到比较高水平的保障，因为那些没生病的人的保费给他了，这就是所谓众人为一。相反他没有生病的话，他所交的保费就给了生病的人，即所谓一人为众。如果个人账户不具有风险分担机制，只能专款专用，不能共济使用，那么缴费越多，资源浪费就越严重。

（三）个人账户沉淀资金缩水，监管难度大，形成“套现”利益链。

政府对个人账户监管难度大，不少人用医保卡购物甚至套现，出现了专门从事倒卖药品的“黄牛”。各大型零售药店更是为追求经济效益，出售日用品、食品等非医疗产品，形成了医保卡套现的利益链。

上述原因，造成了个人账户的绝对数在不断增大，但是由于无法在医保“大盘子”里共济使用，人均支付能力不强，即使参保人将其积累到退休，相对于不断攀升的医药费用来说，仍然是杯水车薪，无法有效减轻参保人因疾病带来的经济风险。且由于个账挤占统筹基金，造成统筹基金余额不足，统筹基金支付能力下降，影响居民医保待遇水平的提高。

三、建议

（一）逐步降低医保个人账户费用及所占比例，条件允许的情况下，予以取消，盘活“个人账户”资金，使其充分起到风险分担的作用。

（二）提高“统筹基金”费用及所占比例，提升医保费用抗风险能力。

（三）提高医保报销标准及比例，加强医保资金监管使用力度，促进医保资金规范、合理使用。

                                      代表姓名：王德军

答复内容：

尊敬的王德军代表：

您提出的“关于降低或取消医保个人账户费用的建议”收悉，现答复如下：

一、医保卡不规范使用的根源

目前部分定点药店违规使用社保卡（医保卡）个人账户资金支付保健品及生活用品的问题屡禁不止，其深层次原因主要有以下几点：

（一）制度存在缺陷。医保制度套用了养老保险制度的个人账户与社会统筹相结合的方法，制度设计存在着先天缺陷，从我市17年的实践来看，个人账户在医疗保险中的作用很小，但管理成本却很大。同时，在法理上个人账户归个人所有，属个人私有财产，个人有权支配自己的私有财产。可是目前却是政府付出了巨大的人力、物力、财力去管理百姓的私有财产，于法理不通，与现实违背。

（二）监管权限交叉。目前，我市的药店药品经营权限由药监局审批；医保经营权限由人社局审批；日用商品经营权限由工商局审批。由于药店有日常用品的经营权，因此只要没有取得该药店违规使用社保卡个人账户资金支付保健品及生活用品的证据，即使发现药店摆放日用品，我们也无权取消药店的日用商品经营权。

（三）执法力量不足。一是定点医院、药店点多面广，执法力量不足，目前我市中心市区定点医院、药店近700余家，执法人员仅有6人。二是执法方式受限，由于不准采取“钓鱼执法”的形式，只能按执法程序步骤进行，所以执法力度有限。三是信息化管理系统尚不完善，对诊疗项目无法实时监控。

二、解决此类问题的措施

（一）逐步弱化个人账户的作用。目前，省医保局已经明确了这一方针，我市将按这一方针逐步弱化个人账户的作用，直至取消个人账户。

（二）取消定点药店日常用品经营权。我省淄博市已经由相关部门联合下文，取消了该市药店经营日常用品的权限。我局拟联合药监、工商、卫生等有关部门调研，探讨限制定点药店日常用品经营权限的问题。

（三）加大违规惩处力度。对定点药店利用医保卡个人账户出售生活用品的违规行为一经查实，立即取消其医保定点药店的资格，并对其予以相应的经济处罚。

（四）加强信息监管的力度。进一步完善信息化管理系统的开发，升级医保诊疗项目目录及服务设施目录的对应关系，强化信息化监管力度，开发医保计算机系统读取条形码的功能，最大限度从程序上杜绝社保卡购买保健品及生活用品的漏洞。

                       威海市人力资源和社会保障局 

                                   2015年7月28日