| 关于推进医保支付方式改革的建议 | ||||
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2013年10月，威海市将城镇居民医疗保险、城镇职工基本医疗保险以及新型农村合作医疗制度进行整合，建立全市统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。解决了城乡居民医疗保险由于多轨运行、多头管理、资源分散等因素，城乡居民医保待遇差距较大：躺在同一间病房的城市和农村的患者，享受的并非一样的报销制度等问题，在确保医保资金安全方面也起到了重大作用。但城乡居民基本医疗保险制度经过五年多的运行，也暴露出来诸多的问题。一是筹资制度不完善。目前居民医保的筹资都是在当年的第一季度，部分居民由于缴费不及时，如第一季度需要住院、转外治疗和医保门诊慢性病取药，均不能即时结算，需等当年缴费完成生效后，才能正常结算，给医院和患者均带来了很大的麻烦。二是分级转诊制度不健全。威海市域内取消了分级转诊制度，大量的患者不论病情轻重、我市各级医院的诊治水平如何，盲目地选择转外治疗；威海市域内取消了普通门诊报销制度，很多居民不再将基层医疗机构作为首选的就医机构；现行的单病种结算政策未区分市、县、镇三级目录，存在小病大医的的现象。三是医保基金拨付不及时。2018年居民医保的统筹基金仅拨付至4月份，由此给医疗机构的资金运行及周转带来了极大的困难。 建议： 1、完善医保筹资制度。建议将居民医保的缴费期改为上一年度的第四季度，这样暨不影响当年参保居民的治疗需求，也便于医疗机构即时结算。 2、健全分诊诊疗制度。以医共体建设为契机，逐步建立适合威海市特点的逐级转诊机制；充分考虑医共体建设后县域内患者数量的增加，提高医共体总额预算指标，并严格落实“结余留用、合理超支分担”的政策；对符合规定的转诊住院参保人员可以连续计算起付线，对未经转诊的适当降低医保基金报销比例，引导患者养成小病到基层医疗卫生机构就诊习惯；制定医共体内定额结算病种和支付标准，实现医共体内一体化病种临床路径管理，且不纳入总额预算指标。恢复建立居民医保门诊报销政策；现有的威海市单病种结算目录的基础上，增加县、镇两级单病种结算目录，引导居民合理就医。 3、及时拨付医保基金。建议根据医疗机构的实际运行情况，居民医保应参照职工医保在年初拨付一定的周转金，每季度按照定额及时结算，年底统筹清算，以缓解医疗机构资金压力。 （荣成市引航志愿者协会副会长 王海燕） 答复内容： 王海燕代表： 您提出的《关于推进医保支付方式改革的建议》收悉，我局对您提出的提案前期已给予答复，现将您的建议自7月份答复以后的工作进展答复如下： 一、完善医保筹资制度 全市居民养老保险费和居民医疗保险费实行一票征收、同步缴费。集中缴费期为每年1月1日至4月30日。我市居民基本医疗保险自运行以来，制度整体稳定有序，居民政策了解度较高，待遇水平稳步提高，为全市城乡参保居民提供了较高的医疗待遇保障。按照我国的医保政策，城乡居民医保按照个人缴费和政府补贴相结合，实行定额筹资办法。但随着消费价格指数自然增长，以及新医药新技术的广泛应用，医疗费用逐年快速增长，城乡居民医保筹资标准需合理调增，以支撑制度功能长期稳定发挥。因此，我市财政部门每年年底需对筹资标准进行相应调整，为保证基本医疗保险政策的连续性和稳定性，更好的方便参保居民及时缴费，就近缴费，及时享受相应待遇，所以缴费期安排在调整政策出台后。近年来，通过网络信息化建设，目前居民缴费可通过布设在镇街社保所、村居委会、工商银行、医疗机构和经办机构的自助终端，手机APP，银行代扣代缴等多种渠道和方式实现便捷缴费，今年6月起居民缴费由税务部门统一征收，相应的缴费渠道进一步拓宽，缴费更加方便。 1、健全分级转诊制度 自2016年以来,我市先后出台了《关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（威政办发〔2016〕6号）、《威海市推进医疗联合体建设工作方案》（威政办发〔2017〕18号），相关部门相继出台了《威海市推进分级诊疗双向转诊服务指导意见（试行）》等一系列配套文件，为建立完善的分级诊疗服务体系提供政策支持。 在药物政策方面，2017年8月对2014年基层药品配备使用政策做出调整，对非基本药物采购金额占比由20%提高到30%，并由以市为单位遴选放宽至基层医疗机构从省基本医疗保险目录中自主遴选。 在诊疗重点方面，村卫生室、社区卫生服务中心（站）、镇卫生院承担基层首诊工作，开展全科医疗及常见病、多发病诊疗服务、疑难危重疾病转诊服务，会同护理院有等慢性病医疗机构为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗及延续服务（康复、护理、健康管理等）。县级综合医院、中医院、妇幼保健机构以常见病、多发病专科诊疗为主，负责急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊。三级医院以提供急危重症和疑难复杂疾病诊疗服务为主，逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊，重点在医学科学、技术创新和人才培养等方面发挥引领作用。 在转诊政策方面，完善双向转诊的医保引导政策，按规定办理双向转诊手续的参保患者，在紧密型医联体（医共体）内双向转诊并连续住院的，当次住院只计算首次起付线；在非紧密型医联体（医共体）及其他医疗机构之间双向转诊的，上转需要按现行政策连续计算起付线，下转到转出医疗机构并连续住院的，不需要再计算起付线。 在报销比例方面，我们现行的政策已经体现了分级诊疗的不同报销比例，对于居民医保我们在不同级别的医院设置的起付线不同，报销比例不同，充分向基层医院倾斜。（居民医疗保险住院医疗待遇起付线为一级医院300元、二级医院500元、三级医院800元。按一档缴费的，报销比例为一级医院80%、二级医院60%、三级医院50%,年度最高支付限额20万元；按二档缴费的分段计算,起付线以上至4万元部分报销比例为一级医院80%、二级医院65%、三级医院55%，超过4万元部分均报销70%,年度最高支付限额30万元。未成年居民及高校学生享受二档待遇。） 在医共体指标分配方面，对我市现有的7个紧密型医共体实行总额打包付费。在总额指标上给予适度倾斜，根据医保基金支付能力、经济社会发展水平、医疗机构服务能力和历史医疗费用状况等各种因素，测算调剂基金作为调整基数，根据各医共体上年度医疗费用情况，按比例增加医共体总额预付指标，7家医共体总额指标整体调增3%。 在门诊报销方面，您提出的“居民医保门诊报销政策”是2013年前的新农合门诊医保报销政策，我市于2013年完成了城镇居民医保和新农合整合工作，并自2014年1月1日起正式启动了城乡统一的居民基本医疗保险制度。取消了原新农合的普通门诊制度，建立了新的居民门诊统筹制度。在门诊统筹方面，将原新农合的普通门诊并入普通门诊慢性病和特定门诊慢性病制度，通过大幅扩大这两类门诊慢性病种的范围、适当提高支付限额和报销比例等途径，保障居民基本医保待遇不降低。取消普通门诊，我们主要考虑以下因素：一是从基本医疗保险制度的原则和定位来看，就是互助共济、分担风险，通过制度解决因病致贫、致困和返贫问题。普通门诊在福利性合作医疗阶段起到了吸引参保、提高受益率等积极作用，阶段性任务已经完成，不宜长期保留。二是从基金支撑能力来看，居民医保筹资水平低、基金总量很有限，如果再将30%左右的基金平均消费到每个参保居民的日常小病上，势必分散和降低基金支撑能力，直接影响参保居民患大病、重病的医疗待遇和基金收支平衡。三是从省内外情况看，苏州、无锡等先行地市，居民医保基金普遍存在收不抵支、持续亏空等问题，保留普通门诊是基金出险的重要原因。四是从调整机遇来看，我市原城居医保没有普通门诊，新农合普通门诊执行了不足3年，为保证普通门诊调整后参保居民的医疗待遇不降低，我们将普通门诊慢性病（如高血压、冠心病、类风湿等）的病种由原来的10-20种扩大到64种，基本涵盖了城乡居民特别是农村老年居民多发性、常见性慢性病种，报销比例提高了10%达到60%，年度支付限额由原来的300元左右提高到500元和1000元，并引导参保居民到基层医疗机构诊疗。对严重慢性病或重大疾病后续康复的门诊特定病种（如尿毒症、恶性肿瘤放化疗等），由原来的3-4种扩大到13种，按住院医疗费用报销，努力减轻患大病、重病参保居民的负担。 在基层定额结算病种方面，因为基层医院没有相关的手术资质，威海定额结算病种大部分不能在镇级医院开展，但对于部分简单手术已经在文登进行试点。（自2018年7月1日起，文登区葛家中心卫生院、大水泊中心卫生院、高村中心卫生院、宋村中心卫生院、口腔医院等五家一级医院，率先在威海市范围内开展“肛瘘、混合痔、面瘫、静脉曲张”四个单病种的试点工作。）后续将根据实施后效果决定下一步政策。为了扶持中医事业发展发展，我们将医共体内的县、镇级医院开展的中医优势病种不纳入总额预算 三、及时拨付医保基金。目前情况：居民医保中异地就医结算费用全部拨付到位。但对市内定点医疗机构发生的费用，由于我市基金收不抵支，财政又无力兜底，所以一直不能按时拨付定点医疗机构医疗费。截止到目前，2018年定点医疗机构发生的医疗费，除年终统算部分外，已经拨付完毕。由于2019年医保基金拨付由8月提前到7月，我局及时做好数据测算，并积极协调财政部门，落实财政补助资金，资金到位后于7月底之前及时拨付至各定点医疗机构。 二、下一步措施：针对我市居民医保基金持续亏空的问题，市委市政府已进行了专门研究，进一步明确了下步解决措施，明确从2019年起，全面完善医保基金风险控制机制，按照开源节流的思路，适度提高筹资标准（2019年我局提高了居民医疗保险的筹资标准，一档缴费由350元提高到450元，二档缴费由500元提高到650元，财政补贴资金提高到每人530元，基金收入可以增加2亿元），积极研究与居民可支配收入相挂钩的筹资动态调整机制，通过发挥总额预付指标的调控作用、深化医保支付方式改革、加强基金监管、建立药品和高值耗材招采机制等综合措施，进一步控制好基金支出，稳住基金支出的大盘子，确保2019年基金当年收支平衡并略有结余，扭转基金收不抵支的局面，并用结余部分逐步弥补历史亏空，保证制度可持续发展。 威海市医疗保障局 2019年11月13 | ||||
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