异地暂住人员转诊转院问题亟待解决。《威海市职工基本医疗保险规定》第二十五条规定：“参保人员需转本市行政区域以外医院住院治疗的，应由经治医院提出转诊转院建议，并到经办机构办理备案手续。”《威海市居民基本医疗保险规定》第二十七条规定：“参保居民转外就医，需经本市具有转诊转院资格的定点医疗机构批准，并向参保地经办机构备案。未经批准和备案发生的医疗费用，医保基金不予支付。”

威海市社保中心规定：参保人员长期异地居住的，可持暂住证等相关资料到参保地医保部门办理异地安置手续，并在居住地选取一家或几家医院作为自已的定点医院，定点医院一经选定，一年内不得更改。由于部分参保人员在异地短期居住后还要返回参保地居住，而异地安置手续不能随时更改，所以不能办理异地安置，造成就医不便。

目前，我市部分参保人员因在异地暂住时患病而直接就医，然后回参保地医院要求补办转诊转院手续，参保地医院无法核实患者身份及病情是否属实，无法为其出具转诊转院手续，患者与医院因办理转院手续问题多次引发纠纷。

异地暂住人员原因分析。目前，中国正进入老龄化社会，老年人短期到外地旅游、探亲、投靠子女时生病，必然牵涉异地就医问题。目前，我市参保人员异地暂住的原因主要有：子女在外地工作，参保人员年老体弱生病无人照顾，需到子女居住地投靠子女；子女在外地工作，需到子女居住地帮子女带孩子等情况。因该部分人员在异地短期居住后还要返回参保地居住，所以不能办理异地安置，造成就医不便。

针对异地暂住人员存在的转诊转院问题，建议相关部门加强制度顶层设计，完善异地就医政策，出台解决异地就医转诊转院的可行方案。比如：设计《参保人员异地就医情况核实表》，上传人社局网站，供参保人员下载，让参保人员持表格到就医地医院填写，由就医地医院的管床医师核实患者身份及病情并签字、盖章后患方将表格反馈至参保地医保部门，对于情况属实的患者，参保地医保部门直接为其办理异地结算手续，以缓解参保地医院转诊压力及患者转院难的问题。

（乳山市人民医院党总支书记  刘志强）

一、参保人员转诊转院问题

我市的医保转诊转院政策与省内其他地市一样，规定参保人员由我市经治医院组织会诊检查仍未确诊或无足够条件诊治抢救的，可转院诊治。转院时，遵循先省内后省外、转上不转下的原则，特殊专科病例除外。参保人员向市外转诊，先由经治医院审核同意，报经办机构备案后，发生的医疗费用才能按规定报销。经治医院对病情符合规定的人员，应当及时为其办理转外就医手续，不得以各种理由推诿。

实际工作中，我市之所以未像部分市地那样，采取提高参保人员个人自付比例（例如烟台首先自付40%），剩余部分再按规定纳入报销范围，主要基于两方面考虑：一是在大的义务和权益对等原则下，用提高自付比例的方法降低群众待遇，有失公平；此外即使降低比例，降低幅度的确定没有政策依据，会引起后续更多质疑；二是转院难的原因有一大部分是医院应转不转，如提高了自付比例，更会助长医院的这一问题，更会损害参保群众的利益。

为缓解这一问题，我们采取了一些措施：一是对部分定点医院确实无足够条件诊治或未经系统治疗的疑难病例和危重病人，可由经办机构征求相关医疗专家同意后直接办理转诊转院备案。二是为解决部分医院以转诊指标不足等理由拒开转诊证明的问题，我们调整了政策，规定医院在规定的转诊指标内转院的，不扣减其医保总额，并且确定的指标数量逐年增加，2019年比2018年指标上浮了100%。

近期，我局正在升级调试医院院端医保信息系统，系统升级后，我市参保人员可直接在经治医院办理转诊备案，此举将进一步减轻参保人员来回奔波的事务性负担。

二、参保人员异地暂住就医问题

参保人员因返回原籍、投靠亲属、单位外派、外出务工等，需要到威海市行政区域以外连续居住一年以上，可以向参保地经办机构申请办理异地居住手续，备案之日起，一年内不得变更或注销。为方便上述参保人员，我们认真贯彻落实国家和省的部署要求，积极简化异地就医备案手续，全面取消了居住地村（居）委会、就医地经办机构、异地定点医疗机构等签字和盖章环节，由经办机构直接备案到参保人员居住的地市或省份，参保人员可在居住地范围内全国联网结算的定点医疗机构住院治疗，并实现直接联网结算。

对参保人员异地就医的，我们按照国家和省的统一规定，本着能联尽联的原则，扎实做好相关人员备案信息上传，实现了包括外出农民工和外出就业创业人员参保人员在内的全覆盖，同时充分利用电视、报纸、网站、人社微信公众服务平台以及社保时空专栏等，全面加大了政策普及力度，为工作的顺利开展营造了良好氛围，不断提高联网结算率。特别是参保人员跨省异地就医上，综合考虑我市参保职工和居民的不同情况，以最大化方便群众为原则，研究制定了社保卡出省检测工作的系列措施：对新申请异地居住的参保人员，经办机构为其办理备案手续时，对其社保卡一并进行检测，检测不通过的，如果是本人来办理备案手续的，本人可到就近特别建设的15处社保卡即时制卡点即时换卡。对于已经长期在异地居住的参保人员，借换发二代社保卡的时机，进行了批量制卡，并提前检测好，统一发送短信，告知政策并通知其根据本人情况及时领取。对无法新制卡和暂未发放卡的参保人员发生的医疗费用暂按原办法予以报销。

2019年10月1日我局下发《关于印发<威海市医疗保障经办服务事项办事指南（试行）>的通知》,其中对异地就医等部分政策和经办流程进行了调整。一是放宽了备案办理条件，将办理条件从连续居住一年调整为6个月；二是实现容缺受理和承诺备案制，参保人员不能提供长期异地居住等相关材料的，参保人员可书面承诺；三是登记备案后，参保人员可在居住地和参保地同时享受医保待遇，并实现直接联网结算；四是异地急诊转住院联网，参保人员在异地突发急危症住院的，提供急诊诊断证明即可办理联网结算手续。上述异地就医政策和流程的调整，极大提高了我市参保人员异地就医便利度、快捷度和满意度。

三、不断扩大我市异地联网定点医疗机构覆盖范围

本着能接全接的原则，积极扩大联网结算的医疗机构数量。目前，我市已接入国家异地就医平台不同级别及专科特色医疗机构90家，全市外来人口集聚地区的定点医疗机构实现了全部纳入，就医结算系统运行畅通，切实保障了外地来威人员联网需求。同时，认真落实就医地管理责任，将外地在我市异地就医的医疗费用纳入与定点医疗机构的协议管理范围，并作为医疗稽查和智能监控重点，与本地医疗费用同审核、同监管，切实做到异地和当地参保人员医疗服务一视同仁。

按照工作安排，年底前将把我市所有符合联网条件的定点医疗机构纳入国家联网结算平台，同时稳步推进省内医保卡异地就医“一卡通行”工作，目前已完成软、硬件升级的定点医药机构达到300余家，省内外市来威异地居住参保人员持社保卡可在我市“一卡通行”定点医药机构实现刷卡结算，进一步提高外地来威人员就医的便捷度。

目前，我们正在梳理参保群众异地就医、联网结算中的难点堵点问题，抓紧研究解决思路和措施，以最大程度排解群众苦恼，增加群众获得感和幸福感。

威海市医疗保障局

2019年11月15日