邵海萍代表：

您提出的“关于拉开二三级医院报销比例、引导有序就医的建议”收悉，现答复如下：

近年来，威海市医保局始终高度重视二级及一级基层医疗机构发展，充分发挥部门职能优势，着力增强医疗机构造血能力，努力解决参保居民看病难、看病贵问题，多层次多举措推进医疗机构发展。

一、我市现有医保定点医院情况

我市现有医保定点医院123家，其中三级医院10家、二级医院22家、一级医院87家、未定级4家。如表1我市医保定点医院分布情况表所示，各级医院分布呈现三级医院市直、环翠集中，各区市分布相对均衡的特点。

表1  我市医保定点医院分布情况表

在患者就医选择方面，如表2 2017-2019年度各级医保定点医院住院人次表所示，目前我市参保职工和参保居民在就医意愿选择上呈现明显的高等级意愿选择偏向，主要集中在二、三级医院。其中职工医疗保险参保人，三级医院住院就诊人次略高于二级医院，基本持平；居民医疗保险参保人，二级医院住院就诊人次明显高于三级医院。

表2  2017-2019年度各级医保定点医院住院人次表

二、实行差异化支付引导患者理性就医

充分发挥医保的杠杆引导作用，不同级别医疗卫生机构的医保执行差异化支付政策，重点向基层医疗卫生机构倾斜。如表3参保职工住院医疗保障待遇情况表、表4参保居民住院医疗保障待遇情况表所示，一级、二级医疗机构起付线较三级医院低，报销比例也明显高于三级医院。

表3  参保职工住院医疗保障待遇情况表

表4  参保居民住院医疗保障待遇情况表

三、实行总额打包付费支持医共体建设

认真落实医共体内部调控机制，统筹考虑一般诊疗费等因素，实行总额打包支付方式，对我市现有的8个紧密型医共体，在总额指标上给予适度倾斜，整体调增3%。年初将总额指标直接下达至牵头医院，再由牵头医院对医共体成员单位指标进行分配，指标在医共体内调剂使用。2019年医共体成员医院共结余2217.8万元，为充分扶持医共体发展，将成员单位结余的基金直接拨付给牵头医院，供内部调剂使用，推动构建分级诊疗制度，提升基层服务能力，建立完善不同级别、不同类别医疗机构间目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制。

四、多举措支持医疗机构健康发展

(一）不断推进付费方式改革。一是大力推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。出台《关于进一步做好基本医疗保险病种定额结算工作有关问题的通知》（威医保发〔2019〕65号）对228个病种实行按病种付费进行定额结算管理，同时对其中的18个病种，三级医疗机构按照最高限价方式结算，体现不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，不断发挥医保杠杆调节作用。二是不断推进按疾病诊断相关分组付费方式进展。出台《关于印发《按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作实施方案》的通知》（威医保发〔2019〕49号）成立DRG领导小组和工作专班，专人专职负责疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作。当前DRG已完成历史数据分组，数据采集平台和分组器在最终完善阶段。三是积极推进“互联网+”医保服务。出台《关于积极推进“互联网+”医保服务的通知》（威医保发〔2020〕22号），互联网定点医疗机构提供“互联网+”医疗服务与线下医疗服务执行相同的医保目录、医保支付类别和支付政策。对远程诊察、远程会诊（单学科、双学科、多学科）、远程病理会诊、远程心电监测、远程起搏器监测、远程除颤器监测、远程胎心监测7个项目设定了互联网+医保支付标准。

(二)加大中医药医保倾斜政策。一是对定额结算中属于中医优势病种的医疗费用不纳入医保总额指标，单独结算。二是持续扩大中医日间病房推广范围。出台《关于印发关于开展中医日间病房医保结算管理试点工作的实施方案》（威医保发〔2019〕16号）按照临床路径清晰、诊疗规范明确、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全可保障的原则选择24种中医病种在8家定点医疗机构开展中医优势病种试点工作。

五、下步工作打算

（一）持续扩大中医日间病房推广范围。在前期试点的基础上总结经验，扩大中医日间病房涵盖的病种，对符合住院条件的针灸治疗病人，纳入中医日间病房结算管理。同时选取第二批试点医疗机构，不断扩大试点范围。

（二）适时推行心理科日间病房试点。按照临床路径清晰、诊疗规范明确、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全可保障的原则，选取合适病种采取心理科疾病日间病房管理。

（三）加快推进按疾病诊断相关分组付费工作进展。2020年底前完成DRG分组测试、权重费率调整、模拟运行、审核规范、政策制定、流程改造、协议修订、效果评估等工作，逐步建立按DRG付费制度为突破口，实行按病种、按人头付费为主的多元复合支付方式。